Overdrachtformulier

Hieronder treft u het overdrachtsformulier Wond-Decubitus aan, in 2010/2011 ontwikkeld en geaccordeerd door de Expertgroep Decubitus. Dit formulier is bestemd voor de overdracht van een patiënt van de ene naar de andere zorginstelling. Het formulier bevat relevante informatie over eventueel aanwezige decubitus en de ingezette maatregelen.  
Het formulier kan i.v.m. privacy niet elektronisch verstuurd worden. Na het invullen klikt u op de button Maak Bestand en slaat u het formulier als Word bestand op in uw eigen PC. Alleen de vragen die zijn ingevuld worden geregistreerd.
U kunt het formulier ook downloaden en handmatig invullen. Klik dan hier

PatiŽntgegevens
Naam
adres
Woonplaats
Geboortedatum
(Huis)arts
Verzekering (naam/nummer)
Overdracht
Van
Naam instelling
Naar
Naam instelling
Soort wond
Wondgradatie (alleen bij decubitus)
Is er risico op decubitus
Zo ja, bepaald met
Zo ja, uitslag
Wond algemeen
Datum ontstaan wond
Locatie wond
Oorzaak wond
Doel wondzorg
Wondobservaties
Lengte in cm
Diepte in cm
Breedte in cm
Fistel
Fistel in cm:
Weefsel
Zwart %
Geel %
Necrose
Rood %
Blootliggende pees
Blootliggend bot
Overig
Infectie
Wondinfectie
Wondgeur
Vocht
Vochtigheid wond



Wondvocht type



Wondranden
Kleur (rood, bleek)
Glad, onopvallend
Onregelmatig, gespleten
Ontstoken
Ondermijnd (loopt de wond onderhuids door)
Zo ja, in cm
Wondomgeving
(onopvallend, droog, schilferig, vochtig, tekenen van infectie):
Frequentie wondverzorging





Wond spoelen met
Wondrandbescherming
Primair wondmateriaal









Secundair wondmateriaal




Fixatiemateriaal




Ingezette preventie/curatieve materialen, middelen en betrokken disciplines
(Denk aan matras, kussens, wisselhouding, transferhulpmiddelen, informatiefolder preventie decubitus, wond/decubitusconsulent, ergotherapie, diŽtiste...)
Onderliggende problematiek die van invloed is op genezing
(Denk aan diabetes, vaatlijden, medicatie, voedingstoestand, mobiliteit, vochtigheid huid)
Pijnscore gemeten met
Gegevens verpleegkundige/verzorgende/wondconsulent
Naam *
Telefoonnummer *
Datum *


Veelbelovende resultaten IAT-procedure
bij herseninfarct
Lees hier het verhaal van Paul de Sterke